写在前面的话

　　承蒙编辑盛情所邀，写点关于农村医疗保障的东西，以释时下对农村的新农合的种种困惑。坦言之，对于这一任务，我有力不从心之感，所幸我于2006年在陕西省卫生厅农卫处、省合作医疗办公室实习工作，通过对农村合作医疗有关文件的整理以及作为2006年陕西省农村合作医疗年中督导及2007年申报评估的专家组成员对延安、榆林两市十三县进行检查、督导，所以对农村合作医疗如何运作不算陌生。然而以短短小文说清其中“机关”，却并非易事。不过俗谚说得好，真理愈辩愈明，所以在此，我仅就自己所知、所感、所思抛出这第一块“砖”，但愿引众方家金玉之言，以释大家之惑，更为农村医疗保障事业的发展尽自己一份绵薄之力。

　　第一部分：农村合作医疗的历史变迁

　　一、什么是新型农村合作医疗制度

　　时下所说的农村合作医疗，即为新型农村合作医疗制度（简称新农合，有的地方，也叫做农医保等）。这一制度，是在老农村合作医疗基础的重建，为了区别，故称之为新型农村合作医疗制度。

　　2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　有不少专家、学者就新型农村合作医疗与传统农村合作医疗区别进行撰文争论，其中基本集中在政府的出资方面，与老农村合作医疗制度比较，新型农村合作医疗在筹资中加大了政府支持力度。尤其明确规定了中央政府对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均 10 元（2006年提高为20元）给予补助，地方政府对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于 10 元给予补助。

　　有人指出以往的合作医疗没成功的原因，一定程度上同统筹的规模小，筹资水平低，但把保障的重点放在门诊或小病上，从而导致了基金的分散使用，保障程度低，无法有效帮助农民抵御大病的风险。因此，新型农村合作医疗制度明确以大病统筹为主，实行县级统筹。

　　同时，专家还指出，新型农村合作医疗提出了，建立农村医疗救助制度，通过民政、扶贫部门资助、贫困农民参加的新型合作医疗，照顾到了贫困人口的特殊情况。

　　二、农村合作医疗制度的历史变迁

　　尽管新老农合存在不同，但毕竟都是以农民、医疗机构、政府三方合作为内在机理，因此，在这里解读新型农村合作医疗，就不能不谈一下农村合作医疗的历史由来，以及它随着时代的发展而进行的历史变迁，以便大家对此有个清晰的认识。

　　卫生部医政司老司长、中华医院管理学会会长张自宽教授在《中国农村合作医疗50年之变迁》写道，农村合作医疗可以最早可追溯到抗日战争时期，陕甘宁边区所推行保健药社和卫生合作社制度。

　　抗日战争时期，由于长年封锁和战争，边区缺医少药，卫生状况及其恶劣。而且一些如伤寒、出血热等传染病开始在边区呈流行趋势。1938年，在民间开始出现农村居民之间自发的合作医疗社。1944年，政府应群众要求委托大众合作社（当时的商业销售机构）办理合作医疗，卫生合作社应运而生，总社设延安。资金由大众合作社和保健药社投资并吸收团体和私人股金，政府赠送药材等，是一种民办公助政府管制的医疗机构。

　　但也有学者认为探究农村合作医疗的历史应该追溯到乡村建设运动时期，他们认为当时的乡村建设运动是全方位，因为看病难、看病贵并不是现在才出现的，就如何解决农村的看病问题，乡村建设的先驱们作出了可贵的实验，其中颇为成功的首推，河北“定县实验”。

　　1932年，基于当时农村恶劣的卫生状况，陈志潜博士在晏阳初的支持下，在河北省定县开展了基层卫生调查，“定县试验”亦以此为始端，并建立了中国第一个以县为单位的县、乡、村三级保健制度。保健费用的筹资主要通过农民自愿缴纳和地方保健机构(三级保健机构代收)征收，并向社会（地方上士绅和官员）募捐来实现，政府的资助则主要是提供便利或支持。

　　尽管这种以“低成本、高效率的‘定县模式’”由于种种原因最终没能推广开来，但是它却是以社区为载体，进行统筹规划、运行的范例，值得我们进一步探究、思索。

　　谈到中国的农村合作医疗，有一个人不能不说，那就是被誉为合作医疗之父的覃祥官。1966年8月10日，在覃祥官的努力下，新中国历史上第一个农村合作医疗试点——“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立。

　　其做法是，农民每人每年交1元合作医疗费，大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外，群众每次看病只交5分钱的挂号费，吃药就不要钱了。农村合作医疗做到了“有病早治，无病早防”，受到了人民群众的热烈拥护。

　　1968年下半年，毛主席就乐园公社农村合作医疗作了亲笔批示，“合作医疗好”，并指示卫生部“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后，农村合作医疗在全国农村迅速推行了，实现了合作医疗的全国一片红。

　　农村合作医疗与“赤脚医生”、农村三级卫生保健网一起，被称为解决中国农村卫生问题的“三大法宝”，开创了解决发展中国家农村卫生问题的“中国模式”，它曾经被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”。

　　然而其兴也勃焉，其亡也忽焉，中国的事情之成败往往系于某一个人、某一场运动，作为集体合作化运动的产物的农村合作医疗（中国前卫生部长钱信忠认为“没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗”），随着集体化的鼎盛而几乎红遍全中国，但随农村公社的消失和集体化的瓦解，国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持也腐蚀了，农村合作医疗几乎全部瓦解，自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后，许多地方的农村合作医疗组织迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.80％。

　　可以说，合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪30—40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。

　　随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

　　第二部分：农村合作医疗是怎样运作的？

　　一、解读新型农村合作医疗

　　一般来说，目前对新型农村合作医疗的权威定义，则是《意见》所作的定义：是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　许多研究者和实践者对强制性的社会医疗保险取代新农合，成为未来农村社会医疗保障的重要形式已逐渐取得共识。笔者在陕西卫生厅从事实习暨调研工作时，与基妇处石崇孝处长（石处长主管全省农村合作医疗工作，同时也是全国合作医疗指导小组的专家成员）就这个问题进行探讨，他也认为，尽管合作医疗现在仍处于试点阶段，但它的最终发展趋势是要构成全民健康保障体系的一部分。

　　但中国农村，尚不具备构建统一的农村医疗保障体系的条件。故有研究者主张在传统合作医疗的基础上吸收医疗保险的有益经验，加以“嫁接”，即发展和完善农村合作医疗保险制度，它是国家和社会依照一定的法规，为参加者提供基本医疗的一项保障。

　　同时，笔者认为唯有将合作医疗的定位提升到全民健康医疗保障体系的构成上，农民健康问题的解决才是真正的解决；我们的视野才能开阔。我们才不至于将合作医疗简单地理解为“向农民收钱，给参合农民患者报销”的事情。

　　当然了，这或许只是一种理念，目前大家所关注的更多的是农村合作医疗带来什么，换言之，农民如何享受这一制度的福利。

　　二、新型农村合作医疗是怎么运作的？

　　实行新型农村合作医疗的县级政府要进行筹资，我所接触的基层管理人员几乎都在抱怨向农户筹资难（农户以家庭为单位参加合作医疗，其做法在于避免逆向选择，防止参与的只是老弱病残者，从而造成基金的透支）。由于恢复时期，农村合作医疗的不成功，农民的担心在所难免。同时，农民自愿参与的原则使新型农村合作医疗筹资成本变的较高。再加上“倒筹资”体制，即只有参合农民达到一定的比例并且交纳了参合费以后，各级财政才给予配套资金。这样，其成功与否的关键在于能否发动农民参加新型农村合作医疗，提高参合率。

　　在这里需要说明一点，农民只是就户籍而言的，比如有些人虽然生活在农村，但户口不在，就不能参加医保。调研时，有户娶的外地媳妇，户口尚未迁来，这同样无法参加，这和国家政策有关，短时期还无法完全解决。

　　筹资的另一方面则是政府（中央政府和地方政府）的财政支持，它们主要是通过财政预算和划拨。

　　农村合作医疗基金存放于合作医疗经管机构（各地名字不同，有的称之为合疗办，有的叫作经办中心）在财政局开设的专户，具体委托由银行机构办理，资金的使用遵循封闭运行原则，即“银行管钱不管帐，合作医疗管理中心管帐不见钱，医疗机构用钱不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。

　　具体来说，其基金的使用，大体有两种：一是医疗机构垫付，这些医疗机构经济效益较好，参合农民在定点医疗机构就医病愈后，就在该医院的医保科进行报销（称之为报销直通车），月底后或下月初，医院凭报销单据去合作医疗经办机构申报划拨资金，由合作医疗经办机构审批并出示报告，到专户所开设的银行划拨基金。

　　第三部分：谈谈参合农民医疗费用报销的问题

　　其实大家参加农村合作医疗，无非就是要给自己买份平安。谁都不希望自己为了得到报销，而去害病的。但毕竟天有不测风云，人有旦夕祸福，得了病，看病后，如何去报销？相信许多的参加合作医疗的农民是不太了解的，换言之，大家最为关注的主要就是：农村合作医疗的报销问题。

　　一、对“只管住院的，不管门诊的”解释

　　笔者下乡调研时，常常有很多的人说合作医疗只报住院的，不管门诊的。其实这涉及到，新型农村合作医疗的定义中所界定的“大病统筹”。

　　所谓大病统筹，是指我国农村医疗保险的一种模式。由于条件所限，目前农村合作医疗只能做到县级统筹，当然各地对此项制度有不同的做法。但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等（根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定），起付线以下的医疗费用由个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。

　　更通俗地讲，中央实施农村合作医疗制度旨在于解决农村居民因病致贫、返贫的状况，换句话说，随着农村经济形势的好转，大多数农民对门诊费用的支付是可以承担的，不至于成为形成农民的债务负担。

　　而在生活中，多数农民害怕的是住院治疗中的费用，它们数量往往较大，农民一下子拿不出足够的现金，需要借债，而且很难在一年内还清，必然直接影响到农民的生产和生活，大病构成了农民生活中的一种负担。因此，新型农村合作医疗制度优先解决这一负担，实施大病统筹为主，用有限的钱重点用于解决农民因病致贫、返贫的状况，这就是人们常说的“把好钢用到刀刃上”。

　　但由于当时，筹资时的宣传只强调了“看病就可以报销”，而没有说清楚如何报销的相关依据，从而引起农民的误会，甚至抱怨。

　　二、对“起付线的”解释

　　而关于起付线的问题则比较好解释，起付线俗称门槛线，它是一个报销资格取得的问题。起付线的意思是超过此线以上的部分，才可以进入报销的范围，就是起付线以下的部分由农民个人负担，超过起付线的部分分段按比例报销补偿。

　　通过设置起付线，同时可以使就医农民选择适合自己的医疗机构的档次，即做到病人的合理分流。比如，上呼吸道感染患者，可以在县级医院治疗，也可以在乡镇卫生院治疗，而后者起付线较低，而且同等情况下报销比例高，适合经济收入较低的家庭。其实设置起付线，更主要出于合作医疗资金有限的压力，通过共同分担治疗费用，从而避免小病大养，减少医疗资源浪费。

　　当然了，就农民经济收入水平的考虑，起付线不宜设的太高，笔者的经验，乡镇医疗机构以50元、县级医疗机构在200元为宜。

　　三、对“外出务工人员如何报销医疗费用的”解释

　　再谈下时下，许多的人要外出打工，如果生了大病怎么办（一般小病，自己还能凑合应付）？是回家看，还是在打工的地方医治呢？为此有人感叹道，新农合作医疗反让农民工“无处”看病。

　　卫生部表示，2010年农村将普遍实行新型合作医疗制度。一方面是参加合作医疗的农民增多，另一方面是城市化吸引更多的农民流向城市。目前，越来越庞大的农民工群体是新型农村合作医疗制度不能不关注的重要群体。

　　由于农村合作医疗目前仅限于县级统筹，换句话说，一般确立定点医疗机构（在这些医疗机构住院治疗，可以实行报销直通车，即出院时就可以领取补偿的钱），主要考虑到本县的地方利益，尽可能将病人控制在本县，从而基金就可以为本县的医疗机构多做“贡献”。因此，很多地方对需从本县医疗机构转出治疗时的制度规定相对苛刻；同时对在外地，尤其省外的打工者的医疗费用，尽可能逃避其责任。

　　但是据我所知，现在大部分实施农村合作医疗的县对外出务工人员的医疗费用报销问题都有了规定，在县级医疗机构（二级甲等）住院治疗的费用，只要有报销所需的单据凭证，且符合本县的规定，基本上都可以得到补偿，当然了起付线相对会高些，报销比例稍低些。在这里提醒外出务工人员，在外出务工时遇到此类情况时，一定要委托家人询问当地主管合作医疗的工作人员相关事宜，更要注意保留报销凭据。

　　就这一问题，有关专家曾讨论过通过建立农村合作医疗省际报销网络来解决，但是目前而言，前景不为人看好。

　　就目前而言，农村合作医疗制度运行仍处于探索阶段，同城市医疗保障相比，其做法比较简单、报销补偿比例也较低。但相信随着新型农村合作医疗的推行，规模的不断扩大，农民的看病问题还是会得到了一定的解决的，缓解农民的因病致贫、返贫状况的，从而为解决“三农”问题，以至对中国小康社会的全面实现必将起到巨大的推动作用。

　　第四部分：农村合作医疗运行中的几个常见问题　——答《理想有情》编辑张宏涛兄

　　1，我们那里有医保之后，实行了新的政策，村里的诊所或者卫生室本来有三个，现在只允许存在一个，（这个是实行医保地方的普遍情况吗？）于是那两家不干了，剩下的一家势必成为垄断，价格难免会抬高。村级卫生室一般都不会有人住院，因此也无法报销，不是吃亏了吗？

　　2，因为住院才报销，在自己家里输液不报，而住院的价格会很贵，多出来的钱比报销的钱还多。还有人说，实现医保以后，价格都提高了，报销比例却很低，就好比超市里一种商品先提价40％，再打折到70％一样，表面上报销了，其实反而还亏了。

　　3，县级的医疗技术恐怕不如市里的医院，有些农村地区的人离市里比县里还近，但市医院报销比例很低，如果因此都去县医院，难免会耽误治疗。什么时候能够实现就近原则看病且报销比例一致（比如外出打工的农民总不能拖回家再看病）？

　　4、医保报销的比例何时能更进一步的扩大？需要什么条件？能扩大到多少？什么时候农村的医保能与市民达到一致的水平？

　　1. 对于宏涛兄的第一个问题，我归结为：实施新型农村合作医疗后，只允许保留一个农村卫生室、诊所，这样势必会抬高医疗价格，减少居民看病治疗的选择。

　　所谓村卫生室（注意，它名不副实）、诊所都是农村集体经济解体后，原来的合作医疗体系瓦解，由私人承包、出资建立的个人医疗诊室。换言之，它们是市场经济的产物，以营利为目的，当然了在一定程度上担负着卫生防疫的职能（如为孩子注射预防针），但是其前提是村民必须向其购买。

　　新型农村合作医疗实施后，在许多地方农村卫生室、诊所纳入农村医保体系。其实在农村合作医疗恢复时期，国家就试图整合农村医疗市场，规范乡村医生的行医行为，曾出台政策，要求农村卫生室、诊所合并，实行联合经营，但后来因利益之争，不了了之。但是国家并未因此而放弃整合农村医疗市场的想法，因为看病难、看病贵不可能仅仅通过实施新农合就可以解决的，还必须经由医疗市场的供给方（乡村医生，乡镇卫生院等）来解决。

　　因此，国家借新农合之风整顿农村医疗市场是必然的。但是国家并没有要求只保留一个，不许其它的诊所存在。其正确的做法是，让那些比较大的卫生室、诊所申请合作医疗点（或叫做合作医疗站），其目的在于规范它的看病、报销，防止乡村医生的“人情报销”骗取合作医疗资金。其实“人情报销”，在大多时候是常见的，乡里乡亲的，一旦参合农民提出些要求，乡村医生是无法拒绝的。这显然对那些没有走人情的农民是不公平的。

　　但在这里需要指出的是，国家只是规范，而不是取缔农村卫生室或诊所。

　　2. 对于宏涛兄的第二个问题，我归结为：农民认为住院报销不划算，农民没有到实惠。

　　在调研时，我们也经常遇到这种情况，许多农民提出，住院才给报销，可住院看病不划算，比如较为严重些的感冒，在自己家输液就可以，何必非得去那冷冰冰、脏兮兮的院呢？

　　我对此的看法是，这主要是因为新农合运行的不规范，换句话说，是由于基层操作人员为了单纯的简便、省事而实行一刀切，因而损害了参合农民的利益，并且损害了政府在农村的信誉。

　　方便农民、让农民切实享受到政府的关心是中央政府举办新农合的宗旨，然而地方敷衍塞责、办事不力让这解决“三农”问题、造福广大农民的德政工程大打折扣。

　　但凡贯彻中央精神，真正为民办实事的地方政府遇到此类事情，必然会“以民为本”，制定出农民欢迎的措施。我在延安调研时，对一些地方的“家庭病房”治疗费用报销模式颇感兴趣。其操作方法大体为，由设在乡镇卫生院里的合疗科审核后，办理“家庭病房”治疗模式，就是，在乡镇卫生院输液后回家休养，治愈后，报销时视同住院治疗。

　　3. 对于宏涛兄的第三个问题，我归结为：医院报销可否不分区别？

　　县级的医疗技术恐怕不如市里的医院，基本上属于事实，毕竟县级医疗机构多为二甲医院，而市里的医院多为三甲医院。医院级别的攀升，就意味着医疗费用的大幅度上升。农村合作医疗在保障农民健康方面主要在于解决农民的医疗费用报销问题，换句话说，就是为农民看病买单，那么它必然关注医疗费用，控制医疗费用，否则钱花完了，其他人看病必然无法报销。

　　而对于“有些农村地区的人离市里比县里还近”的看法，不能简单说对与错，在这里不是看市、县医院的区别，而是要区分医院的级别，即看医院是三甲还是二甲。既然选择治疗的医院存在费用上的差别，我个人以为费用报销比例是不会达到一致。毕竟资金有限，如果有些人可以依此多报销，那必然意味有另外的人失去报销的机会。

　　4. 对于宏涛兄的第四个问题，我归结为：什么时候，农村合作医疗的报销比例进一步提高。

　　对于医保报销的比例何时能更进一步的扩大及其需要什么条件这一问题，我个人以为这主要是合作医疗资金而定，制定报销补偿机制，是需要综合多因素考虑，其主要制约因素有资金数额、发病率等。

　　至于扩大到多少，谁都不太好说，毕竟合作医疗还在试点阶段，大家的步子不敢迈得太大，否则一旦资金透支，必然重新引起农民的失望，政府在农村的信誉就会丧失，所以报销比例不会很快有大幅度提高的。

　　后记

　　关注、研究农村合作医疗的时间，已近三年。自从对延安、榆林两市十三县的调研后，我把它作为自己研究的一个主要领域。

　　不知道自己当初为何选择了它，也不知道自己选择了它就会这么执著地做下去。或许是自己出身于农民家庭，农民的悲与喜都在自己的心中放不下。或许是费老的志在富民之梦在影响着自己，使自己毫不犹豫努力着。

　　农村合作医疗的生命力我怀疑过、彷徨过、苦恼过。

　　农村合作医疗的理论研究，我也曾人云亦云过，也曾盲人瞎马地乱闯过。甚至直到现在，自己也并真正清楚它能否解决农民的医疗问题，但是我相信事情总会朝着好的方向发展，只要所有的人都尽自己的努力去做。

                                                             张增国于2007年11月11日定稿于静心书斋